Diyabetin Cerrahi Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar

Diyabet Nedir?

Diyabet, midenin arkasında yerleşen ve pankreas ismi verilen salgı bezinin insülin hormonu üretiminde yetersiz kalması veya üretilen hormonun hücreler tarafından kullanılamaması ile ortaya çıkan kronik bir hastalıktır. Uluslararası Diyabet Federasyonu’na göre dünya genelinde 11 yetişkinden 1’i diyabetik (415 milyon) ve 2 diyabetli yetişkinden 1’i diyabetik olduğunu bilmiyor. Küresel sağlık harcamalarının %12’si, diyabete harcanıyor (673 milyar ABD Doları). Ayrıca diyabetik hastaların tüm ömürleri boyunca gerçekleşen sağlık harcamalarının diyabetik olmayan bir bireye göre 2 kat daha fazla olduğu bilinmektedir. Diyabet hastalarının dörtte üçü (%75) düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde yaşıyor. Her 6 saniyede 1 kişi diyabet ve komplikasyonlarından hayatını kaybediyor. 2015 yılında tüm dünyada diyabet oranı % 8,8 iken 2040 yılında % 10,4 olacağı tahmin edilmektedir.

Tükettiğimiz besinlerin büyük bölümü vücudun enerji ihtiyacını karşılamak üzere glukoza yani şekere dönüştürülür. Kanda glukoz seviyesinin yükselmesi insülin hormonu salgılanmasını arttırır ve glukozun hücrelerin içine girerek kullanılmasını sağlar. İhtiyacın üzerindeki glukoz ise karaciğer ve yağ dokusunda depolanır. Pankreasın insülin salgılama kapasitesinin düşmesi glukozun hücreler tarafından yakıt olarak kullanımını azaltır ve kanda glukoz seviyesi yükselir. Aynı zamanda obez bireylerde artan yağ dokusu vücutta yeterli insülin bulunsa dahi hormonun etkilerine direnç gelişmesine neden olabilir. Bir kişinin açlık kan şekeri düzeyinin 126 mg/dl, tokluk (yemekten 2 saat sonra) kan şekerinin 200 mg/dl üzerinde olması aşikar diyabet varlığını ortaya koyar. Açlık durumunda 100-125 mg/dl arası değerler ise diyabete yatkılığın bir belirtisi olan bozulmuş açlık glukozunu ifade eder. Oral glukoz tolerans testi ve HbA1c (glikozillenmiş hemoglobin) değerleri ile de diyabet tanısı koymak mümkündür. Diyabetik kişilerde temel belirtiler çok su içme, sık idrara çıkma, gece idrara çıkma ihtiyacı, çok yemek yeme, hızlı kilo alımı veya zayıflama, halsizlik ve yorgunluktur.

Diyabeti iki ana tipe ayırmak mümkündür. Tip 1 diyabet çoğunlukla çocukluk veya gençlik çağında ortaya çıkar. Pankreasta insülin üreten beta hücrelerinin otoimmün mekanizma (savunma hücrelerinin herhangi bir nedenle kontrolden çıkarak pankreas hücrelerine zarar vermesi) ile hasarlanması sonucunda meydana gelir. Bu kişilerde tam veya kısmi bir insülin yetersizliği olduğundan ömür boyu insülin hormonunu deri altına enjeksiyon ile almak zorundadırlar. Tüm diyabet olgularının sadece %10’u Tip 1 diyabettir. Tip 2 diyabet ise genellikle 40’lı yaşlardan sonra ortaya çıkan genetik faktörler ve obezitenin önemli rol oynadığı diyabet formudur. İnsülin direnci, tip 2 diyabeti bulunan kişilerin neredeyse tamamında var olmakla birlikte insülin salgılanma bozuklukları da bu duruma eşlik eder. Tip 2 diyabette kişinin insülin salgısı tamamen kaybolmadığı için yaşam tarzı değişiklikleri, beslenmenin düzenlenmesi, egzersiz yapılması ve ağız yoluyla kullanılan diyabet ilaçlarından fayda görürler. Oral antidiyabetikler ağızdan alınarak pankreastan insülin salgılanmasını, hedef hücrelerdeki etkisini veya glukozun barsaktan emilimini düzenleyerek kan şekerini düşürürler. Tip 2 diyabetin başlangıç tedavisinde tip 1 diyabetin aksine insülin enjeksiyonu yer almaz. Ancak ilerleyen dönemlerde bu hastalarda insülin salgılama kapasitesinde azalma sonucu ile insülin kullanmak zorunda kalırlar.

Diyabetin vücuda etkileri

Kan şekerinin uzun süre yüksek kalması özellikle küçük çaplı damar duvarlarında hasar oluşturur. Sonuçta kalp, böbrek (nefropati), göz (retinopati) ve sinirlere (nöropati) ait bozukluklar ortaya çıkar. Özellikle el ve ayaklardaki damar ve sinirlerin etkilenmesi ile bu bölgelerde duyu kaybı meydana gelir. Ayaklardaki duyu kayıpları istenmeyen yaralanmaların ve zor iyileşen kronik yaraların oluşmasına hatta çok uzun süre iyileşmeyen yaralar nedeniyle ayak veya bacağın ampütasyonuna yol açabilir. Diğer yandan kan şekeri yüksekliği kalp hastalığı ve inme nedeniyle erken ölümlere neden olabilir. Diyabetik bireylerde beslenme ve ilaç tedavileri ile kan şekerinin kontrol altında tutulması diyabete bağlı yukarıda bahsi geçen komplikasyonların oluşmasını tam olarak önlemese de geciktirir. Medikal tedavide, son üç ay içindeki kan şekeri kontrolünün yeterli olup olmadığını gösteren HbA1c değerinin % 6,5-7 altında veya öğün öncesi kan şekerinin 80-130 mg/dl arasında tutulması hedeflenir. Fakat sıkı bir diyet yanında sık aralıklarla ilaç veya insülin kullanmak hastalar tarafından çok kolay benimsenen bir durum değildir. Ayrıca hastalığa ait ölümcül komplikasyonların uzun dönemde ortaya çıkması, akut belirtilerin (susama, sık idrara çıkma, kilo alma vb.) ise kolay tolere edilebilmesi hastaların medikal tedaviye uyumsuz davranmalarına neden olabilmektedir. Ülkemiz verilerine göre önceden tanı konulmuş diyabet hastalarının yarısında kan şekerinin kontrol altında olmadığı bilinmektedir. Bu nedenle son yıllarda diyabetin cerrahi olarak tedavi edilebileceği düşüncesiyle bazı ameliyat yöntemleri tariflenmiştir. Ömür boyu ilaç kullanımına hastaların uyum gösterememesi nedeniyle ortaya çıkan ölümcül komplikasyonlar, diyabet cerrahisinin hastalar ve hekimler tarafından sıkça tercih edilmesini sağlamıştır.

Diyabet için uygulanan cerrahileri iki ana başlık altında toplamak mümkündür. İlkinde amaç; obez hastaların zayıflatılarak (obezite cerrahisi) vücuttaki yağ dokusu miktarının azaltılması ve buna bağlı gelişmiş olan insülin direncinin kırılmasıdır. Bu hastalarda pankreastan salgılanan insülin hormonunun vücut ağırlığının azalması ile vücuda yeterli hale gelmesi de diyabetin düzelmesine katkı sağlar. Aynı zamanda obez bireylerde bulunan eklem sorunları, kas ağrıları, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi obezite ilişkili sorunlar büyük oranda iyileşir. İkincisinde ise temel hedef vücuttaki insülin salgısını artırmak olup genellikle çok kilolu olmayan kişilere uygulanır ve diyabet cerrahisi olarak adlandırılır.

Obezite ve Diyabet Cerrahi Teknikleri

Günümüzde obezite cerrahisinde en sık uygulanan yöntem sleeve gastrektomi veya tüp mide olarak adlandırılan sadece mide hacmini küçülterek kilo kaybını sağlayan yöntemdir. Bu yöntem ile hastalar genellikle ilk yılın sonunda fazla kilolarının % 60-80’ini kaybederler ve diyabet ilaçlarına gereksinim kalmaz. Hastaların yaklaşık yarısında diyabette uzun süreli düzelme sağlanır. Gastrik bypass cerrahisi ise hem midenin küçültülmesi (20 ml) hemde barsaktan gıdaların emilimini engelleyecek yeni bir kompozisyon yapılmasını içerir. Normalde gıdaların sindirimi ve emilimi için safra gereklidir. Gastrik bypass gibi emilim bozan yöntemlerde gıdaların safra ile temasını geciktirecek şekilde barsakta düzenleme yapılır. Hastaların %75-85’inde kan şekeri ilaç kullanmadan normal düzeylerde seyreder.

Biliyopankreatik diversiyon olarak adlandırılan yöntem gastrik bypassa benzer ancak gıdaların emilimini azaltmak için daha fazla barsak devre dışı bırakılır. Bu nedenle diyabette % 90 oranında düzelme sağlanabilir. Fakat son iki teknik gıdaların emilimini ciddi şekilde bozduğu için vücutta vitamin ve mineral eksikliklerine neden olur. Bu hastaların sık takip edilip eksik olan vitaminlerin takviye edilmesi gerekir. Gıda emiliminin daha kontrollü hale gelmesi amacıyla son yıllarda transit bipartisyon tekniği uygulanmaya başlamış, gıdaların bir kısmının normal yoldan geçişi sağlanırken kalan yarısının mide ile barsak arasında oluşturulan yeni yoldan geçerek daha az emilmesi amaçlanmıştır. Bu teknik ile hastalar daha az kilo kaybederler ancak ciddi vitamin eksiklikleri olmadan iyi bir kan şekeri kontrolü sağlanır.

Aslına bakarsak; bu yöntemlerin temel hedefi kilo verdirmek iken ikincil kazanım diyabette düzelme sağlamaları olmaktadır. Bu konuyu; diyabet cerrahisinin temel aldığı, insanoğlunun yıllar içinde evrilen beslenme alışkanlıkları ve vücuttaki değişiklikleri biraz daha detaylı açıklayarak anlatmak mümkündür. Teknolojinin gelişmesi ile insanın iş yükü azalmış görünmesine rağmen, insanların iş temposu artmış, yemek için ayrılan vakit azalmıştır. Ayrıca taze yiyeceklerin saklanmasındaki zorluklar rafine edilmiş, dondurulmuş hazır gıdaların tüketimini artırmıştır. Bu gıdaların büyük oranda mide ve ince barsağın başlangıç kısmında sindirimlerinin tamamlanması, ince barsağın son kısmına (ileum) gıda temasının olmamasına neden olmuştur. Oysa, ince barsağın son kısmına sindirilmemiş gıdaların teması ile mide boşalmasını geciktiren, sindirimi yavaşlatan ve en önemlisi pankreastan insülin salgısını artıran birçok hormon (inkretinler) salgılanır. Sindirilmemiş gıdaların ileuma ulaşmaması, barsakta insülin salgılanmasını gerektirecek gıda olmadığı şeklinde algılanır ve pankreastan yeterli miktarda insülin salgılanmamasına neden olarak diyabet gelişimine zemin hazırlar. Ayrıca bu gıdalar hacmine göre daha yüksek enerji içerdikleri için kişilerin kilo almalarına neden olur.

İşte diyabet cerrahisinin ana fikrinin çıkış noktası burası olmuştur. İnsanların yeme alışkanlıklarını değiştiremiyor ve gıdayı barsağın son kısmına götüremiyorsak, barsağı gıdaya götürelim. Önceleri obeziteye yönelik yapılan ameliyatların sadece kilo kaybettirdiği için diyabette düzelme sağladığı düşünülüyordu. Ancak artık biliyoruz ki; tüm bu ameliyatlar hasta kilo vermeye başlamadan -sindirilmemiş gıdaların ileuma erkenden temas etmesi ile- kan şekerinde düzelme sağlamaktadır.

Günümüzde diyabet cerrahisi için özel olarak geliştirilmiş, obez olmayan hastalarda da uygulanabilen yegane yöntem ileal interpozisyondur. Bu teknikte obezite cerrahisinde uygulanan yöntemlerin aksine emilimi bozacak herhangi bir işlem yapılmaz. Amaç ileumu midenin çıkışına taşıyarak sindirilmemiş gıdanın çok erken dönemde ileuma temasını sağlamaktır. Öncelikle mide hacmini küçültmek için geniş bir tüp mide oluşturulur. Mide çıkışındaki kapağın birkaç cm ilerisinden kesilerek oniki parmak barsağından ayrılır. İnce ve kalın barsağın birleşim yerine 70 cm mesafeden 150 cm boyunda ileum bölgesi çıkarılıp bir ucu midenin hemen çıkışına diğer ucu oniki parmak barsağının 50-60 cm ilerisine dikilir. Bu sayede çok kısa bir barsak bölgesi dışında safra ve gıdalar sürekli temas halindedir. Belirgin bir emilim bozukluğu oluşmaz, hastalar ameliyattan sonra uzun süreli vitamin kullanmak zorunda kalmazlar. Diyabette iyileşme oranları % 95 civarındadır. Üstelik bu etki uzun yıllar devam eder. Ancak yeni oluşturulan barsak düzenine hastaların alışmaları zaman alabilir. Hekimlerinin önerilerine riayet etmeleri gerekir.

Transit bipartisyon tekniğinde ise mide yine tüp haline getirilir. 200. santimetreden barsak ayrılarak mide tüpünün tabanına dikilir. Gıdaların 1/3’ü normal yolu izleyerek oniki parmak barsağından ilerlerken, 2/3’ü yeni oluşturulan ve emilimin bozuk olduğu mide barsak yolunu takip eder.

Sonuç olarak; diyabet uzun dönem komplikasyonları ortaya çıkmadan mutlaka kontrol altına alınması gereken toplum sağlığını etkileyen çok ciddi bir hastalıktır. Diyabetin birinci basamak tedavisi yaşam tarzı, beslenme alışkanlıkları değişiklikleri ve oral antidiyabetik ilaçlar, gerekli durumlarda insülin tedavisi olmalıdır. Tedaviye uyum zorluğunun en sık yaşandığı hastalık olması nedeniyle hastalarda komplikasyonlar çıkmadan cerrahi seçeneği değerlendirilmelidir. Cerrahi tedavide hasta ve uygun tekniğin seçimine dikkat edilmelidir.

Obezite ve diyabet cerrahisinde hastalar açısından kafa karıştırıcı bu tekniklerden hangisinin size uygun olduğuna hekiminizin yapacağı muayene ve tahliller sonucunda karar verilebilir.