Makatta çatlak veya Anal Fissür ne demektir?

  Makat çatlağının ana nedeni, kabızlık nedeniyle oluşan sert bir dışkının çıkarılması veya ishal sonucu zorlu bir dışkılama sırasında ciltte yırtılma meydana gelmesidir. Bu nedenle kabızlık ve ishal anal fissürün en sık nedeni olarak kabul edilmektedir. Bazı makat çatlakları kendiliğinden iyileşirken bir kısmı iyileşmeden hastada ağrı ve kanama oluşturur. Bu durumun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Anal fissür başlangıçta kısa süreli ağrı ile ortaya çıkarken ilerleyen dönemde oluşan kısır döngü ile klinik tablo hastayı ciddi şekilde rahatsız etmeye başlar. Her dışkılama sırasında, dışkı buradaki yara ile temas eder ve iyileşmeyi geciktirir. Aynı zamanda dışkının makat iç kasına temas etmesi bu kasın refleks olarak kasılmasına neden olur. Makat iç kasının kasılı kalması veya gevşememesi çatlağın iyileşmesini engeller ve ağrının şiddetini artırır. Hastalar dışkılama sonrası ağrı oluşacağı endişesi ile dışkılamayı ertelemeye çalışırlar. Sonuçta gaitanın sıvı kısmı barsak tarafından emilir ve daha sert bir gaita oluşur. Bu sert gaitanın çıkışı çatlağı derinleştirip ağrıyı artırır. Bu şekilde oluşan kısır döngü hastanın hayat kalitesini ve sosyal yaşantısını ciddi şekilde etkiler. Başlangıçta dışkılamadan sonra birkaç dakika içinde kaybolan ağrı tablo ilerledikçe saatlerce ve çoğu zaman bir sonraki dışkılamaya kadar devam eder.  Makat çatlakları veya makat yırtıkları; % 90 oranında makatın arka tarafında yer alırlar. Daha nadiren makatın ön tarfında yer alabilir.

Kronik anal fissür olan hastalarda sıklıkla fissür triadı adı verilen üçlü bir belirti görülür.

1. Makat derisinde bir meme bulunması ( nöbetçi meme, ‘sentinel pile’ veya ‘skin tag’ olarak adlandırılır)

2. Kalınlaşmış  fissür kenarlarının tabanında iç makat kasının görülmesi.

3. Fissürün makatın içinde bulunan kenarında büyümüş papilla (hipertrofik anal papilla) görülür. 

Hipertrofik anal papilla nadiren makattan dışarı sarkarak yalancı barsak polibi görüntüsü oluşturabilir.

 

 

 

 

Anal fissür nedenleri nelerdir?

• Kabızlık: Sert bir dışkının makattan zorlanarak çıkması sırasında ciltte yırtılma

• Yoğun ishal: uzun süreli ıkınma nedeniyle

• Crohn Hastalığı: makat bölgesinde alışılmadık bölgelerde çatlakların oluşmasına neden olabilir.

• Hamilelik döneminde oluşan karın içi basınç artışı ve kabızlık nedeniyle oluşabilir.

• Bağışıklık sistemini zayıflatan ilaçların kullanımı sırasında (Kemoterapi tedavisi)

​

​

Anal fissür kolorektal cerrahi muayenelerinin yaklaşık %10’unu oluşturur.

Kadın ve erkeklerde benzer oranda görülmektedir.

Anal fissür belirtileri

• Makatta ağrı: Hastalar dışkılama sırasında meydana gelen şiddetli yanma ya da yırtılma gibi bir his tarif ederler. Jiletle kesiliyormuş veya cam parçası çıkarıyormuş gibi ağrı hissettiklerini ifade ederler. Ağrı dışkılama sırasında ciltte oluşan yırtılmaya veya eski bir yırtığın gerilmesine bağlı olup dışkılama sonrası dakikalar ya da saatlerce sürebilir. Hastalar çoğunlukla ağrı nedeniyle dışkılamayı geciktirmeye çalışır ve dışkıyı geciktirmesine bağlı olarak dışkı daha da sertleşir ve buda yırtığın daha da derinleşmesine neden olur. Böylelikle, bir kısır döngü halinde bu yakınmalar gün geçtikçe artarak devam eder ve şikayetleri kişinin sosyal hayatını olumsuz etkiler hale gelir.

• Makatta kanama: Genellikle az miktarda parlak, kırmızı renkte tuvalet kağıdında ve dışkı üzerine bulaşmış şekilde kan görülür. Ancak kanama anal fissüre özgü bir belirti değildir. Barsak kanseri veya hemoroid durumunda da görülebilir.

• Makatta ele gelen memeler: Kronikleşen olgularda makat kenarında cilt katlantıları taharetlenme sırasında hastayı rahatsız edebilir.

• Makat bölgesinde kaşıntı: Çatlak nedeniyle ortaya çıkan akıntılar makat cildinde tahriş ile kaşıntıya neden olabilir.

​

Hastaların büyük bölümü çekindikleri için doktora başvurmazlar. Anal fissüre ait deri uzantısını basur (hemoroid) memesi zannederler, eş-dost veya eczacı tavsiyesi ile hemoroid ilaçları kullanırlar. Genel olarak hekimlerin anal fissür tanısını doğru şekilde koyma oranı %50’dir. Genel cerrahi uzmanlarınca doğru tanı oranı %70’lere kadar yükselir. Kolorektal cerrahların doğru tanı koyma oranı %90’ın üzerindedir. Bu nedenle anal fissür teşhisi mutlaka perianal bölge cerrahisinde deneyimli bir cerrah tarafından konulmalı, uygun şekilde tedavi edilmelidir. Hastalar detaylı perianal muayene yapılmadan anoskopi veya rektoskopi gibi çok ağrılı olacak işlemlere yönlendirilebilmektedir. Hekimin muayenesine izin vermeyecek kadaer şiddetli ağrısı olan hastalarda genellikle tanı anal fissürdür.

Anal Fissür Tedavisi

Hastaların büyük çoğunluğunun çekindikleri veya önemsemedikleri için hekime başvurmadan çeşitli tedavileri kendi kendilerine uyguladıkları bilinmektedir. Anal fissürün diğer perianal bölge hastalıkları ile karışabilmesi nedeniyle doğru tanının konulması önemlidir. Anal fissür tedavisinde ameliyatsız tedaviler yanında ameliyatla sorunun çözülmesi de mümkündür.

Anal fissür tedavisinde öncelikle diyet düzenlemesine ek çeşitli ilaçlarla ameliyatsız tedaviler denenir ve şayet bunlar başarılı olmazsa ameliyat önerilir.

​

Basit önlemler

1. Diyet düzenlemeleri: Posalı gıdaların tüketilmesi ve günde en az 2 lt su tüketilmesi ile dışkı kıvamı yumuşatılmalıdır. Acı, ekşi ve baharatlı gıdaların kısıtlanması anal bölgede tahrişi ve dışkılama sırasında ıkınmaların önüne geçebilir. Ayrıca günde 20-25 gram civarında bitkisel lif tüketilmesi oldukça etkili olmaktadır. ​

2. Sıcak su oturma banyosu:  Ilık su içinde (25-38oC), günde iki kez 5-10 dakika süreli oturma banyosu yapılması yararlıdır. Oturma banyosunun havuz veya deniz suyu içinde yapılması kolaylıklar sağlar. Oturma banyosu sonrası makat bölgesine 5 dk kadar soğuk kompress uygulanması ağrıyı çok etkili bir şekilde azaltır. 

3. Dışkı yumuşatıcılar: Dışkı yumuşatıcı ilaçların sert dışkının fissür hattını daha fazla derinleştirmesini engellediği ve ağrıyı azaltıp iyileşmeyi kolaylaştırdığı bilinmektedir. Ancak, ishal durumunda da fissür oluşabildiğinden sadece gaitanın yumuşaması sağlanmalı, ishal yapacak kadar yüksek dozda ilaç kullanılmamalıdır.  

4. Çeşitli kremler: Kortizonlu kremler çok yaygın olarak kullanılırlar, o bölgedeki reaksiyonu azaltarak ağrıyı dindirmeye yardımcı olur. Bebeklerin pişiklerinde de kullanılan çinko oksit türevi ilaçlar fissür iyileşmesinde oldukça etkilidir. Ayrıca lokal anestezik kremlerle ağrının azaltılması veya yok edilmesi mümkündür. Lokal olarak kullanılan bu kremler tek başına tam iyileşme sağlamazlar. Ağrı, kanama gibi belirtilerin gerilemesine yardımcı olur. Fakat semptomları gerileyen hastaların hekime başvurmalarını geciktirebilir. Hekim önerisi olmadan gelişi güzel kullanılmamalıdır.

5. Nitrogliserinli (gliseril trinitrat) krem: Nitrogliserin insan vücudunda bulunan ve istemsiz çalışan kasların gevşemesini sağlar. Anal bölgeye uygulanması iç anal sfinkterin gevşemesine yol açarak ağrının gerilemesi yanında fissürün iyileşmesine katkı sağlar.  % 0.2'lik veya % 0.4'lük Nitrogliserin içeren kremler anal fissür tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Genellikle günde iki kez kullanılmaları önerilir, fazla miktarda kullanıldığında tansiyonu düşürerek hastaların 1/3’ünde baş ağrısı, baş dönmesi gibi yan etki oluşturabilir. Nitrogliserinli kremler hastaların yaklaşık yarısında belirtilerin kaybolmasını sağlamaktadır.  

6. Kalsiyum kanal blokerleri: % 0.2-0.5 Nifedipin ve % 2 diltiazem içeren kremler iç makat kasını gevşeterek çatlağı iyileşmesine katkı sağlayabilirler. Bu ilaçların oral kullanımı da benzer etkiyi oluşturur ancak oral kullanımda yan etki riski daha yüksektir. Hastaların % 35’inde baş ağrısı, baş dönmesi gibi belirtilere neden olabilir. Diltiazem krem ile yakınmaların % 80 oranında gerilediği bilinmektedir. İlacın bırakılması ile 1/3 hastada şikayetler tekrarlayabilir. Bu nedenle tedavi yaşam tarzı değişiklikleri, diyet ve diğer ilaçlarla birlikte uygulanmalıdır.  

7. Gümüş Nitrat tedavisi: Makat çatlağı veya yırtığına gümüş nitrat uygulaması ve bazen CO2 lazer ile yakılması anal fissür tedavisinde çok etkilidir.

​

Ameliyat dışı girişimsel işlemler

1. Botoks enjeksiyonu: İç makat kasına botoks enjekte edilmesi bu kasta geçici bir felç oluşturarak makattaki çatlağın iyileşmesine katkı sağlar. Makat bölgesine  genellikle 50-100 IU Botoks enjekte edilir. Cerrahi tedaviye göre anestezi gerektirmeden uygulanma, iç makat kası kesilmediği için gaz ve dışkı kaçırma riskinin yok denecek kadar az olması ve işlem sonrası hemen işe dönebilme gibi avantajları vardır. Botulinum toksini ortalama iki hafta içinde makat iç kasında felç oluşturur ve bu durum 2-6 ay  kadar devam eder. Bu dönemde makatta oluşan gevşeme ile dışkı daha rahat geçer ve bu dönemde yara iyileşir. Botoks tedavisi % 50 hastada başarı ile sonuçlanır. Ancak % 50 hastada tekrarlayan enjeksiyonlar gerekli olur. Botoks tedavisi sonrası 2 ay içinde şikayetlerinde gerileme olmayan hastalara ameliyat önerilir. Şikayetlerde kısmi gerileme olup tam iyleşme sağlanamayan hastalarda ise tekrarlayan enjeksiyonlar yararlı olabilir.

 

Nüksü engellemek için alınması gereken önlemler

Düzenli sağlıklı besinler tüketilmeli (sebze, meyve ve özellikle baklagiller) ve bol su (günde en az 8-10 bardak) içilmelidir. Ek olarak yapılacak düzenli spor aktiviteleri önerilebilir. Motosiklete, bisiklete veya ata binme, ağırlık kaldırma, mekik çekme, plates, dağcılık gibi aşırı ıkınmaya neden olan tüm sporlar fissür şikayetlerinin artmasına neden olur. Yürüyüş veya koşu yapılmasında bir sakınca yoktur. Yüzme ile birlikte makat çatlağının düzelme gösterdiği bilinmektedir. Kahve ve alkol tüketimi sınırlanmaladır. Diyet düzenlemeleri temel olarak kabızlığı önleyerek kişiye düzenli bir dışkılama alışkanlığı kazandırır. Tedavi sonrası önerilere riayet etmeyen hastalarda % 30-70 oranında hastalığın tekrarladığı bilinmektedir.

 

Anal Fissür için Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Anal fissür hastalarında ameliyat kararı vermeden ameliyatsız yöntemlerin mutlaka denenmiş ve yeterli başarı sağlanamamış olması gerekir. Cerrahi tedavi seçeneklerinden hasta için en uygun olanına kolorektal cerrahi alanında deneyimli bir cerrah tarafından hasta ile kar-zarar ilişkisi değerlendirilerek karar verilmelidir. Çünkü anal fissür tedavisinde çeşitli mecralarda iddia edildiği gibi ‘’mucizevi sonuç’’ ‘’kesin sonuç’’ elde edilebilecek bir yöntem yoktur. Her yöntemin nüks ve gaz gaita kaçırma gibi riskleri vardır. Genellikle gaz gaita kaçırma riski düşük olan yöntemlerde nüks riski daha yüksektir. Bu riskler konusunda hastanın detaylı bilgi sahibi olması sağlanarak hasta ile sonuçlar tartışılmalıdır.  
 

• Fissürektomi: Kendiliğinden iyileşmeyen fissür bölgesinin cerrahi olarak kesilerek çıkartılması işlemidir.

​

• Makatın genişletilmesi (anal dilatasyon): Anestezi altında makatın cerrah tarafından genişletilme işlemidir. Anal dilatasyon olarak tabir edilen bu işlemde makat iç kaslarının bir kısmının koparak makat basıncının düşmesi ile fissür hattının iyileşmesi sağlanmaya çalışılır. Geçmişte oldukça sık kullanılan bir yöntem olmasına rağmen günümüzde nüks oranlarının yüksek olması ve kontrolsüz yapılan genişletme işleminin gaz gaita tutamama ile sonuçlanabilmesi nedeniyle uygulanma oranı büyük ölçüde azalmıştır.

​​

•  Lateral internal sfinkterotomi (iç makat kasının kesilmesi): Günümüzde anal fissür tedavisinde en yaygın olarak kullanılan cerrahi teknik lateral internal sfinkterotomidir. Bu teknik makat bölgesinde basınca neden olan internal anal sfinkterin cerrahi olarak kesilmesi prensibine dayanır. Ameliyat sıklıkla belden uyuşturma (spinal anestezi) ile gerçekleştirilir. Makat sağ veya sol tarafından yapılan küçük bir kesi ile lateral internal sfinktere ulaşılara bu kas kesilir. Ayrıca çatlağın uç kısmında yer alan  hipertrofik papilla ve derideki uzantı şekmildeki memelerde alınır. Sfinkterotomi ameliyatı açık veya kapalı teknikle yapılabilir. Açık teknikte iç makat kası kesilir ve yara açık bırakılır, kapalı teknikte ise iç makat kası kesildikten sonra alan dikişlerle kapatılır. Kapalı teknikte ameliyat bölgesinde makat apsesi gelişme riski daha yüksektir. Bu nedenle daha az tercih edilmektedir. Oldukça kısa süren bu ameliyat sonrasında hastalar anestezinin etkisi geçer geçmez aynı gün yürütülür, yemek yemeleri sağlanır. Sıklıkla 1 gece sonra taburcu edilir. Ameliyattan sonraki ay hastaların neredeyse tamamında şikayetler kaybolur. Ancak bu teknik % 4 hastada erken dönemde gaz gaita kaçırma ile sonuçlanır. Bu durum genellikle geçici olmaktadır. Uzun dönemde ise yaşla birlikte zayıflayan makat kaslarınında etkisiyle gaz gaita kaçırma oranı % 30’a kadar yükselir. Bu komplikasyonlar nedeniyle flep yöntemleri ve anal kanal basıncını kontrol ederek sfinkterotomi yapılan teknikler daha sık uygulanmaya başlamıştır.

​

• Basınç kontrollü sfinkterotomi: Sfinkterotomi sonrası makat iç kasının az kesilmesi nüks, çok kesilmesi ise gaz gaita kaçırma riskinde artış ile sonuçlanmaktadır. Bu nedenle son yıllarda makat basıncını ayarlayarak bu işlemin yapılması tercih edilen yöntem olmuştur. Bu teknikte anal manometre olarak adlandırılan bir cihaz ile anal kanal basıncı ölçülür, kontrollü ve kademeli bir kesme uygulanır. Bu sayede gaz ve dışkı kaçırma komplikasyonu riski çok büyük ölçüde ortadan kaldırılabilir.

​

• Fissürektomi ve kaydırma (flep) tekniği: Anal fissürün olduğu alan cerrahi olarak çıkartıldıktan sonra bu çıkartılan alana çevre dokulardan kaydırılan doku doldurularak uygulanır.Anal sfinktere direkt bir müdahale söz konusu değildir.  

Ameliyat sonrası dönemde

• Makatta ağrı birkaç gün içinde ortadan kalkar.

• Hasta ortalama 3-4 gün içinde işine geri dönebilir.

• Tam iyileşme birkaç hafta içinde olur.

​

Anal fissür ameliyatı sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar

Ameliyat sonrası uygulanan cerrahi tekniğe bağlı olarak değişen oranlarda kanama, enfeksiyon, hastalığın tekrarlaması veya iyileşmemesi, makat fistülü gelişmesi veya gaz gaita tutamama ile karşılaşılabilir. Gaz gaita kaçırma dışındaki komplikasyonlar oldukça nadir görülmektedir. Gaz gaita kaçırma ise uygulanacak tekniğe göre % 0-30 arasında karşılaşılmaktadır. Bu ciddi komplikasyonu en aza indirmenin en önemli yolu kolon ve makat bölgesi konusunda deneyimli bir cerrahın değerlendirmesi sonrası hasta için en uygun ve en az riskli tekniğin belirlenmesidir.