Perianal Abse ve Fistüller

Perianal abse nedir?

Makat çevresinde şişlik ve ağrı ile kendini belli eden makat içindeki bezlerden kaynaklanan iltihaplardır. Şiddetli ağrıya neden olurlar. Nadiren kendiliğinden boşalabileceği gibi çoğu zaman makat çevresine yayılarak cerrahi olarak boşaltılması gerekir. Makat içindeki bezlerden köken aldıkları için boşaltıldıklarında büyük oranda perianal fistül oluşmasına neden olurlar.

Perianal fistül nedir ve nasıl oluşur?
İki vücut bölgesi arasında normalde olmaması gereken bir kanalın oluşmasına fistül denir. Barsak ile makat derisi arasında normal dışı bir bağlantının oluşmasına ise perianal fistül adı verilir. Makat girişinden 3-4 cm içeride dişli çizgi adı verilen ve tabanında salgı bezlerinin yer aldığı bir hat bulunur. Bu salgı bezlerinin makat içine bakan ağızları herhangi bir nedenle tıkandığında salgılar makat iç ve dış kası arasında birikerek iltihap oluştururlar. Bu abse makatın etrafındaki çeşitli yerlere yayılır. Sıklıkla yayılım makat çevresindeki cilde doğrudur. Absenin kendiliğinden patlaması veya cerrahi bir işlemle boşaltılması makat içi ve deri arasında bir yol oluşmasına neden olur. Abse iyileştikten sonra deride sürekli iltihaplı akıntıya ve ara ara ağrıya neden olan fistül dış ağzı belirir.

Perianal fistül her 10.000 kişiden birinde görülür. Erkeklerde kadınlara oranla 2 - 7 kat daha sıktır. 20-60 yaş aralığında ve ortalama 40 yaş civarında görülür.

Perianal fistüle yol açan nedenler

Perianal abse, anal fissür, kronik kabızlık, ishal, iltihabi barsak hastalıkları, makat bölgesine ışın tedavisi almış olmak perianal fistül riskini artırır.

Perianal fistülün belirtileri

Makatta şişlik
Tekrarlayan makat apseleri
Dışkılama ve gaz çıkartmanın ağrılı olması
Makattan kanama
Makattan sarı-yeşil renkli ve kötü kokulu akıntı gelmesi
Ateş, titreme ve halsizlik gibi makat absesi belirtileri olması

Perianal fistülün tedavisi neden zordur
Perianal fistül tedavisinde en önemli iki problem ameliyata rağmen tekrarlama (nüks) ve ameliyat sonrası gaz ve dışkı tutamama riskidir. Periamal fistüllerde ortalama % 15 oranında ameliyat sonrası nüks ve % 10 oranında gaz ve dışkı kaçırma komplikasyonuna rastlanır. Makat çevresinde iki adet kas grubu vardır. Bunlardan içte olan internal anal sfinkter olarak adlandırılır ve istemsiz olarak çalışır. Dıştaki kaslar ise istemli olarak çalışıp eksternal anal sfinkteri oluştururlar. Perianal fistüller bu kas grupları ile yakından ilişkilidir. Komplike fistüllerde fistül kanalı bu kasların çevresinden geçebilir. Bu durum tedavi sırasında kasların zarar görmesi ile dışkı ve gaz tutamama şikayetinin oluşmasına neden olabilir. Tecrübeli kolorektal cerrahların gerçekleştirdiği operasyonlarda riskler azalsa da hiçbir zaman sıfırlanmaz. Cerrah, nüks ve inkontinens riski arasındaki dengeyi koruyacak şekilde hastaya en uygun yöntemi seçmelidir.

Perianal fistüllerin sınıflandırılması
1976 yılında Parks tarafından tanımlanan perianal fistüller

için sınıflama sistemi, günümüzde de yaygın olarak kullanılmaktadır.

Başlıca dört tipte perianal fistül vardır.

Tip 1. İntersfinkterik fistül

Perianal fistüllerin yaklaşık %50 ile en sık görülen türüdür.
Dişli çizgiden başlayıp, iç makat kası ile dış makat kası arasından makat cildinin başladığı noktaya (anal verge) uzanırlar.

Tip 2. Transsfinkterik fistül

Perianal fistüllerinin % 30’unu oluşturur.
Dış makat kasını aşarak kalça kemiği içinde iskiorektal çukura açılır ve oradan da makat derisine uzanır.

Tip 3. Suprasfinkterik fistül

Perianal fistüllerin % 20’sini oluşturur.
Dişli çizgiden başlayıp, makat kaslarının tamamını çevreledikten sonra iskiorektal çukura ve makat derisine açılır.

Tip 4. Ekstrasfinkterik fistül

Perianal fistüllerin % 5’ini oluşturur.
Makat bölgesinde dışkı tutmaya yarayan tüm kasların çevresinden cilde ulaşırlar.

Perianal fistülde tanı nasıl konulur?
1. Perianal muayene: Fistülün cilde açılan dış ağzını gözle görmek mümkündür. Ayrıca fistül kanalının ince tel benzeri aletlerle izlediği yolun tayin edilmesi mümkündür. Ancak bu işlem bazı hastalarda ağrılı olabilir. Bu nedenle görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç doğar.

2. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme ile fistülün seyrini, uzunluğunu, genişliğini, makat kasları ile ilişkisini ortaya koymaya konulabilir.
3. ERUS: Endorektal ultrasonografi (ERUS) ile fistül yolunun seyri araştırılabilir. ERUS rektal prob adı verilen ultrason ucu ile makattan girilerek yapılır. Buradaki amaç, fistülün makat kasları ile ilişkisini değerlendirerek ameliyat öncesinde planlama yapmaktır. Manyetik rezonans görüntülemeden farkı ultrason probu adı verilen parmak kalınlığında bir cismin makat içine yerleştirilmesi ile gerçekleştirilmesidir.
4. Fistülografi: Fistül ağzından ilaç vererek röntgen çekilmesidir. Fistülografi ile; fistülün uzunluğu, yerleşimi, fistül yolunun seyri ve kaslarla ilişkisi değerlendirilir. Manyetik rezonans görüntülemenin yaygınlaşması ile birlikte, bu yöntem nadir olarak tercih edilmektedir.

Perianal fistül ve kanser ilişkisi
Perianal fistül yaklaşık 10 yıldan fazla devam ederse, fistül olan bölgede oluşan tahribat sonucu anal kanser gelişebilir. Bu nedenle fistülün doğru zamanda tanı konularak kısa sürede tedavi edilmesi gerekir.

Perianal fistül kendiliğinden iyileşebilir mi?
Perianal fistül hastalığında kendiliğinden iyileşme şansı %10’un altındadır.

Perianal fistül tedavisi

Perianal fistül tedavisinde birçok seçenek mevcuttur. Hasta için düşük nüks oranına sahip teknikler gaita tutamama riskini artırırken gaita tutma açısından güvenli yöntemlerde nüks oranları kısmen yüksektir. Bu nedenle tedavide uygulanacak yöntem deneyimli bir cerrah ile olası riskler değerlendirilerek seçilmelidir.

1. Ameliyatsız teknikler

Fibrin yapıştırıcı tekniği: Fistül kanalı içine fibrin yapıştırıcı (fibrin glue - Surgisis AFP® - Cook Surgical) adlı bir doku yapıştırıcının verilerek kanalın kapatılması esasına dayanır. Hastada gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) sorununa yol açmaz. Perianal fistül tedavisinde fibrin yapıştırıcı uygulamasının başarı oranı % 60 olsa da uzun dönemde tekrarlama oranı % 85 olarak bildirilmektedir.
Tıkaç tekniği: Perianal fistülün tıkaç (GORE® BIO-A® Fistula Plug) ile tıkanması prensibine dayanır. Domuzların ince bağırsağından yapılan steril bir tıkaç fistül kanalı içerisine yerleştirilir. Bu teknikte başarı oranı %50’nin altındadır.

2. Perianal fistül ameliyatları

Fistülotomi veya fistülektomi tekniği: Fistülotomi veya fistülektomi tekniği, aynı zamanda açık bırakma tekniği olarak ta adlandırılır ve iç anal kasları tutan fistüllerde tercih edilir. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması veya tamamen çıkarılması prensibine dayanır. Dış makat kasını içine alan fistüller için uygun değildir. Bu yöntem sonrası nüks oranı % 10-20 arasındadır.

Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya dışkı tutmada görevli kası içine alan bir perianal fistül varlığında seton tekniği tercih edilebilir. Bu teknikte fistülün bağırsaktaki iç ve derideki dış ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilerek bağlanır. Bu ip belli aralıklarla sıkıştırılır ve zaman içinde dış anal sfinkteri yavaş yavaş kesmesi hedeflenir. Bu süre 3-6 ay arasında değişir. Bu teknikteki ana amaç dış makat kasını tek seferde kesilerek uçlarının birbirinden ayrılması ve dışkı tutamama ile sonuçlanmasını engellemektir.

Yerleştirilen ip bir taraftan kası keserken diğer taraftan kesilen kısım iyileşir ve kasın uçları birbirinden ayrılmaz. Seton tekniği her ne kadar kasların birbirinden ayrılmasını engellese de ortalama % 15 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) sorunu gelişebilir. Bu yöntem sonrası başarı oranı % 80 civarındadır.

Lazer tekniği: Perianal fistül yolunun fırça ile temizlendikten sonra ince bir lazer çubuğu ile fistül tünelinin 360o dairesel olarak yakılarak fistül yolunun kapatılmasıdır. Yeni tanımlanan bir yöntemdir. Buradaki ana amaç, fistül kanalındaki ölü dokuların temizlenmesi ve kanalın lazer ile yakılarak kapatılmasıdır. Ameliyat sonrası çok az ağrısı ve yanma görülebilir. Makat bölgesi kasları kesilmediği için gaz ve dışkı tutamama şikayeti ile sonuçlanmaz. Fakat başarı oranı özellikle komplike fistüllerde %50 civarındadır.

LİFT tekniği: Bu teknik ‘ligation of intersphincteric fistula tract’ ifadesinin kısaltılmasıdır ve perianal bölge kasları arasındaki fistül yolunun bağlanması anlamına gelir. Bu teknikte iç ve dış makat kası arasında fistül kanalı bulunurak fistülün iç ağzı ve dış ağzı emilen dikişlerle kapatılır. LİFT tekniği ilk olarak 2007 yılında Tayland’lı kolorektal cerrah Arun Rojanasakul tarafından tanımlanmıştır. Bu teknikte ortalama başarı oranı % 80 civarındadır

Endorektal ilerletme flebi: Perianal fistül tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistülün iç ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bölümdeki bir bağırsak bölümünün kaldırılması, fistülün iç ağzının kapatılması ve sonra daha önceden kaldırılmış olan bağırsak bölümünün fistül iç ağzının üzerine kaydırılması veya dikilmesi prensibine dayanır. İlk olarak Noble tarafından tanımlanan bu teknikte, 10-14 gün boyunca fistül bölgesine bir dren yerleştirilir. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) ve % 20 nüks oranına sahiptir.

Yukarıda sayılan tedavi yöntemlerinden hiçbirisi mükemmel değildir. Mevcut tıbbi olanaklarla hiçbir hekim size mükemmel sonuçlar vaad edemez. Hastalığınızın türü, evresi gibi etkenler seçilecek yöntemin belirlenmesinde etkilidir. Size en uygun yöntem kar-zarar ilişkisine göre hekiminiz tarafından önerilecek, olası riskler bildirilecektir. Hekiminizi başkalarından duyduğunuz veya sosyal medyada okuduğunuz bir teknik uygulaması konusunda ikna etmeye çalışmayınız.